H 豊栄薬品 ＦＡＸ注文書 ＦＡＸ：０５３２－６５－４３５２ ご注文内容をご記入の上、ＦＡＸにてお送りください。 折り返し、送料等を含めたお支払い合計金額を記入したＦＡＸをご返信いたします。 万一、返信ＦＡＸが届かない場合はお手数ですがご連絡いただけますようお願い申し上げます。 ▼▼▼ 太線の枠内をご記入ください。 ▼▼▼ 商品番号 商品名 容量 数量 単価 小計 1 2 3 4 5 ＴＥＬ ふりがな ご お名前 注 文 〒 － 者 様 都 道 府 県 ▼お届け先が異なる場合はご記入ください。 ＦＡＸ ＴＥＬ ふりがな お お名前 届 け 〒 － 先 都 道 府 県 ＦＡＸ ご連絡方法 □電話 □ＦＡＸ □メール メールアドレス： お支払方法 支 払 ・ 配 送 □代金引換 □銀行振込(先払い) □郵便振替（先払い） お届け希望日 □指定なし □平日指定 □土日納品可 月 日 指定 □午前中 □12～14時 □14～16時 □16～18時 □18～21時 希望時間帯 その他連絡事項 ※代金引換は、手数料324円が加算されます。代金合計金額5400円で無料となります。 ※送料は1個口あたり600円、北海道は800円、沖縄県、その他離島は1000円となります。いずれも税込み。 ※商品によっては、お届けまでにお時間がかかる場合がございますのでご了承ください。 【銀行振込】 三菱東京ＵＦＪ銀行 豊橋支店 普通 １９７７９１９ ホウエイヤクヒンシヨウジ ユ） 【郵便振替】 ００８５０４－１４４９１ 豊栄薬品商事有限会社 当店記入欄 様 ご注文ありがとうございました。 お支払い金額は左記の通りです。ご確認をよろしくお願い 商品代金 円 代引手数料 円 送料 円 合計 円 発送予定日 年 月 日 いたします。 銀行振込、郵便振替でお支払いの方は、上記の振込先へ ご入金をお願いいたします。ご入金確認後、商品を発送い たします。 豊栄薬品商事有限会社 http://www.hoeiyakuhin.com TEL:0532-65-4351 FAX:0532-65-4352 営業日：土日祝日以外の平日/営業時間：9:00～17：00
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