ご注文日 年 月 日 F A X 注 文 書 ふりがな お名前 注文者 様 〒 ご住所 email 電話番号 □ FAX お届け先とご注文者様の住所が同じ場合は☑を入れて下さい お名前 お届け先 ご住所 〒 電話番号 お支払方法 □銀行振込 (振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。) □代金引換 (代金引換手数料がかかります) ご注文商品 ルイブランオリジナルギフト 8個入り (消費期限20日) ルイブランオリジナルギフト 13個入り (消費期限20日) ルイブランオリジナルギフト 15個入り (消費期限20日) サブレ詰め合せ16個入り×2P (消費期限27日) サブレ詰め合せ&パウンドケーキ (消費期限20日) 単価(税込) 数 量 金 額(税込) 2,000 3,000 3,500 2,500 2,300 当店記入欄 送 料(税込) 代引き手数料(税込) 合 計(税込) お届け希望日 月 日( ) ※商品のお届けには、5日~7日位かかります。 尚、ご注文状況よってご希望日に添えない場合は、ご連絡させて頂きます。ご了承くださいませ。 備考 その他ご希望がございましたらお書き下さい。 手提げ紙袋・・・要 ・ 不要 銀行振込の場合 三井住友銀行 甲南支店 普通 4056278 口座名義人 シマダ アツヤ ㊟商品の発送は、ご入金確認後とさせていただきます。 〒658-0016 神戸市東灘区本山中町4-13-15 1F Louis Blanc ルイブラン TEL/FAX 078-453-7873
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