上庄里芋を農家直送。中村農園 FAXご注文用紙 ご利用いただきありがとうございます。下記の必要事項を記入の上送信ください。折り返しご連絡させていただきます。 お申込日 フリガナ 年 月 日 お申込者 FAX TEL （必須） おなまえ （必須） おところ （必須） 平成 〒（ − ） お支払 い 支払方法 （必須） 1.銀行振込 お振込先 福井銀行大野支店（店番：300）普通 6044756 合同会社中村農園 代表社員 中村勝利 2.代金引換 ※FAXご注文の場合クレジットは不可 ※銀行振込をご希望の方は、お振込み確認後の発送となります。お振込み手数料はお客様ご負担でお願い致します。 No. 品名 内容量 金額 個数 合計 3kg 2,500 × ＝ 5kg 3,600 × ＝ 3 10kg 6,500 × ＝ 4 3kg 2,500 × ＝ 5kg 3,600 × ＝ 10kg 6,500 × ＝ 5kg 5,500 × ＝ 1 ご注文商品 2 5 上庄里芋 土付き 上庄里芋 洗い子 6 7 上庄里芋 種芋 □ お申込者とお届け先が同じ ※お届け先が異なる場合はご記入ください。 フリガナ お届け先 FAX TEL （必須） おなまえ （必須） おところ （必須） 配達希望日 希望日 時間指定 〒（ − ） 贈答用 のし紙 月 □午前中 日 （ □12時〜14時 1.必要 2.不要 曜日） ※4・5日が目安です。 □14時〜16時 □16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時 当社記入 FAX 0779-64-4035 商品合計： 送料： 代引手数料： 当社ご注 文返信欄 受付窓口 合同会社中村農園 〒912-0412 福井県大野市御給31-12-1 TEL：0779-64-1015、 FAX：0779-64-4035 総合計 担当者欄
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