様式第１号（第５条関係）養育医療給付申請書世明石市長様氏乳児（受療者）扶養義務者フリガナ氏男・女生年月日名年月乳児（受療者）本人の属する世帯構成日居住地病院内・その他現在地（）フリガナ氏乳児（受療者）との続柄名居住地被保険者証等の記号記号・番号番号保険者番号保険者名健保・共済組合国保全国健康保険協会支部世帯扶外養の義務者希望する指定養育医療機関の名称及び所在地医療券送付先申請者（保護者）住所・その他上記のとおり未熟児養育医療の給付を申請します。なお、支給認定にかかる、乳児（受療者）の属する世帯の世帯員全員並びに生計を同じくするものの住民基本台帳情報、市県民税の課税状況、健康保険の加入状況等について明石市が保有する情報を利用することについて同意します。年月日申請者（保護者）氏名 ○ 印（記名押印に代えて署名することができます。）住所〒名帯調書続柄性別生年月日本人男・女 . . 父男・女 . . 母男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 男・女 . . 勤務先または職業・学校等備考１世帯構成欄には、乳児（受療者）本人と生計を同じくしている人を全員記入してください。２乳児（受療者）本人以外が養育医療の給付中または、申請中のときは備考欄に記入してください。３世帯外の扶養義務者欄は世帯以外で、現に乳児（受療者）本人を扶養している人がいる場合に記入し、備考欄に住所を記入してください。４扶養義務者とは、父、母、祖父母、養父母、兄弟姉妹のほか、家庭裁判所で扶養義務を負わされたおじ、おば等です。５申請後に住所の変更、扶養義務者の変動などがありましたら児童福祉課に届出てください。乳児（受療者）との続柄（電話番号自宅（）携帯－）－－注申請書には、次に掲げる書類を添付してください。 (１) 養育医療意見書 (２) 生計を同じくするものの所得の確認できる書類（明石市での確認ができない方のみ）