記入例 様式第１号（第３条関係） （表） 教 育 資 金 貸 付 申 請 書（小学生及び中学生の保護者） 平成○○年○○月○○日 （宛先）八潮市教育委員会 （申請者）氏名 八潮 太郎 （対象となる児童又は生徒）氏名 八潮 花子 教育資金の貸付けを受けたいので、次のとおり申請します。 申 請 住 所 申 請 フリガナ 者 対 象 と な る 児 童 又 は 生 徒 氏 名 住 所 生年月日 八潮 八潮 申請者と の 関 係 昭和○○年○月○日 太郎 八潮市○○丁目○○ 番地○○ 氏 名 電話９９６－○○○○ タロウ ヤシオ ヤシオ 電話９９６－○○○○ ハナコ 花子 生年月日 平成○○年○月○日 次女 入学予定 又は修学 八潮市立○○中学校 学 校 名 住 帯 八潮市○○丁目○○ 番地○○ フリガナ 入学予定 連 １００，０００ 円 額 所 フリガナ 保 氏 証 名 平成○○年４月○日 卒業予定 八潮市大字○○○番地○○ ○○○○ ○○ ○○○○ ○○ 電話９９５－○○○○ 生年月日 申 請 者 と の関係 人 職 業 会社員 平成○○年３月○日 市税の滞納 （裏） ※連帯保証人の欄は、連帯保証人が記入してください。 昭和○○年○月○日 兄 有 ・ 無 記入例 家 庭 調 書 家族の状況（申請者を含めて、申請日現在で記入してください。） 氏 名 生 年 月 日 申請者 と の 続 柄 職 業 又 は 在学校名・学年 会社員 収入の 有・無 八潮 太郎 Ｓ○○．○．○ 父 八潮 ○○ S○○．○．○ 母 八潮 ○○ Ｈ○○．○．○ 姉 ○○高等学校２年 無 八潮 花子 Ｈ○○．○．○ 本人 〇○中学校１年 無 （○○会社勤務） パート （○○会社勤務） 有 有 参考事項（該当する項目の番号・記号を○で囲んでください。） １ 生活保護世帯 ２ 準要保護世帯 ３ 住宅（ア ４ 費用の調達が困難な理由（具体的に記入してください。） 持家 イ 借家） ○○なため、今年１月から収入が〇○万円から〇○万円に減額となり、 妻のパート収入月額○万円とあわせても、他の子どもの学費も重なり、 入学に必要な費用の調達が困難なため。
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