様式第１号（第６条、第10条関係） 年 佐渡市長 月 日 様 （申請者） 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 看護師等就業定着支援補助金交付申請書 佐渡市看護師等就業定着支援補助金交付要綱第３条各号の要件に該当するため、次のとおり、 補助金の交付を受けたいので、同要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。 １ 補助金申請額 月額： 円 期間： 円 年 月∼ 年 月（ 箇月間） 住所 ２ 勤 務 事 業 所 名称 ３ 医療機関に従事 年 した日 ４ 住宅手当の有無 ５ 住 宅 の 種 類 一戸建借家 ６ 新規・継続の別 新 ７ 転入前の状況 ※ 継続申請の場合 添 付 住 規 日 円／月） ・ アパート ・ 継 ・ 続（ ・ 無 その他（ 年 ） 月から） 所 勤務先又は学 校等の名称 記載不要 ８ 有（ 月 書 類 １ 住宅賃貸借契約書の写し（継続申請時は不要） ２ 住宅手当支給証明書 承諾書 交付要件確認のため、住民基本台帳及び課税台帳等により確認されることを承諾します。 また、必要があるときは、私が勤務する事業所へ確認されることを承諾いたします。 申請者氏名 印 ○
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