第７号様式（第10条関係） 排水処理施設使用開始（再開）届 平成 南さつま市長 本坊 輝雄 年 月 日 様 使用者 住 所 氏 名 電 話 印 （ ） 次のとおり、施設の使用を開始（再開）しますので、お届けします。 設 置 場 所 南さつま市 番地 （ （借家、借地の方は、その所有者名→ 開 始 （ 再 開 ） 年 月 日 平成 使 用 者 年 月 数 使用者（家族 使 用 水 源 の 種 別 ① ② （○ で 囲 む） ③ 自治会） ） 日 人） 市簡易水道水のみ 市簡易水道水と市簡易水道水以外との併用 市簡易水道水以外 使用開始時水量指針 ㎥ （平成 年 月 日現在） （備考）※市簡易水道以外の水を使用されている方は、どの用途に利用されている か下記の中の該当するものに○をつけてください。 ［①トイレ ②浴室 ③洗濯機 ④台所 ⑤その他（ ）］ 私は、当該施設の条例、規則を遵守し、施設が円滑に運営されるよう努め、使用 料納入、流入制限は確実に実行し、違反した場合は、施設管理者の決定する使用停 止等の指示に従うことを確約します。 （市記入欄） 受 第 付 平成 号 設 年 月 日 平成 置 確 年 認 月 日 確 日 認 者
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