様式第37号(第42条関係)
請
負
代
金
請
求
書
年
安中市長
月
日
様
住
所
氏
名
請求者
印
次のとおり請負工事の代金を支払ってください。
請
求
金
工
額 金
事
工
事
請
負
名
場
代
所
金
円
円
第
回部分払金額
円
第
回部分払金額
円
第
回部分払金額
円
第
回部分払金額
円
額
の
金
A 金
金
で
払
額
額
第
回部分払金額
円
そ の 他 の 控 除 金 額
円
受
前
前
円
領
回
済
ま
計
精
算
請
求
金
額
B
円
A－B
円
(注)1 その他の控除金額は、請負代金額から控除するものがある場合に記入すること。
2 前回までの受領金額は、該当がない部分については当該部分の作成を省略すること
ができる。