様式第５１（第９２条関係） 調 査 請 求 書 平成 年 月 日 新城市長 殿 住 所 請求者 郵便番号 氏 名 印 （電話 ） 県民の生活環境の保全等に関する条例第 96 条第 1 項の規定により、次のとおり調査 の請求をします。 公害に関わる被害 を受け、又は受け るおそれがあると 認める場所 公 害 の 種 類 被 害 の 要 旨 新城南部企業団地内第 11 区画 所在の有限会社タナカ興業新城 ※ 整理番号 工場（新城市黒田字坪 2-1）か ら半径 1.8km 圏内の下図見取図 ※ 受理年月日 年 月 日 の✖印の場所で被害を受けた。 悪 臭 ※ 備 考 新城南部企業団地内第 11 区画に有限会社タナカ興業新城工場が操業を 開始した平成 28 年 2 月以来、当該工場から発生すると思われる悪臭による 被害が周辺地域に広がっています。 私は、悪臭を下記見取図の✖印地点で感じました。また、次記の自覚症 状があります。 （※症状に☑を記す：□症状なし、□目や喉の痛み、□皮膚 の痒み、□湿疹、□嘔気、□嘔吐、□その他（ ） ） 以上の悪臭公害の原因を特定し除去するための調査をここに請求すると ともに、その結果を 2 か月以内に私（請求者）に通知願います。 付 付近の見取り図 近 の 見 取 図 （参考） ←半径約 1ｋｍ圏 当該 工場 （凡例）✖印：悪臭被害を受けた場所 備考 １ ３ ※印の欄には、記載しないこと。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 氏名を記載し、押印することに代えて、本人が署名することができる。
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