別記様式第１号 平成 年 月 日 （あて先） 山形市長 設置者 住 所 氏 名 ＴＥＬ 印 雨水浸透施設設置事前協議申請書 山形市雨水浸透施設設置普及推進要綱第８条第１項の規程により事前協議を 申請します。 記 １．協議区分 1 建築確認申請 2 開発行為許可申請 3 その他（ ） ２．建築物等の所在地，敷地面積及び種類 ［所 在 地］ ［敷 地 面 積］ 平方メートル ［種 類］ 併用住宅，共同住宅，工場，倉庫，店舗，駐車場， その他（ ） （該当するものに○をつける） ３．雨水浸透施設の設置個数 個 ４．雨 水 浸 透 施 設 の 構 造 別紙のとおり ５．設 置 予 定 年 月 日 ６．添 付 書 類 ７．工 事 施 工 者 （ 連 絡 先 ） 受 平成 年 月 日 建築物の配置図，平面図，雨水処理経路図 雨水量計算書 （担当者名） 付 印 TEL 審 査 結 果
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