別記様式第１号
平成
年
月
日
（あて先） 山形市長
設置者
住 所
氏 名
ＴＥＬ
印
雨水浸透施設設置事前協議申請書
山形市雨水浸透施設設置普及推進要綱第８条第１項の規程により事前協議を
申請します。
記
１．協議区分
1 建築確認申請 2 開発行為許可申請 3 その他（
）
２．建築物等の所在地，敷地面積及び種類
［所 在 地］
［敷 地 面 積］
平方メートル
［種
類］ 併用住宅，共同住宅，工場，倉庫，店舗，駐車場，
その他（
）
（該当するものに○をつける）
３．雨水浸透施設の設置個数
個
４．雨 水 浸 透 施 設 の 構 造
別紙のとおり
５．設 置 予 定 年 月 日
６．添
付
書
類
７．工 事 施 工 者 （ 連 絡 先 ）
受
平成
年
月
日
建築物の配置図，平面図，雨水処理経路図
雨水量計算書
（担当者名）
付
印
TEL
審
査
結
果