様式６号 届 出 書 （あて先） 広 島 市 長 平成 年 月 日 住 所 氏 名 電話番号 (利用者との続柄 ） 配食サービスについて、下記のとおり利用を 変更 ・ 廃止 したいので、届け出ます。 記 氏 名 利 用 者 住 所 届出事由の発生年月日 平成 年 月 日 変 更 前 変 更 後 住所 ・同居の家族 ・緊急連絡先 ・関係機関 ・家族・親族 等連絡先 別紙のとおり 変 更 内 容 週 回 配 食 回 数 週 回 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 昼食 昼食 夕食 夕食 日 変更理由 等 祝日等の 利用 事業者 その他 廃 止 理 由 １ 死 亡 ２ 市 外 転 出 ３ 長 期 入 院 ４ そ の 他 ※ 届出者と利用者が同一の場合は、利用者欄への記入は不要です。 ※ 以下は記入しないでください。 上記のとおり変更・廃止することとし、別紙により事業者に通知してよいでしょうか。 起案年月日 決裁年月日 ・ ・ ・ ・ 保存年限：常用廃止後5年保存 係 係長 課長 公印 施行
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