様式第１３号（第１１条関係）
年
月
日
（あて先）
可児市長
（設置者）
氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び代表者の
氏名並びに主たる事務所の所在地）
印
簡易専用水道廃止届
年
月
日付けで設置届出をした簡易専用水道について、次のとおり
廃止したので届出します。
名
称
水道施設
所在地
廃
止
理
由
廃 止 年 月 日
備考 氏名又は代表者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができ
る。