課
様式第 9 号
長 補佐･主幹 係
長
係
台帳記録
下記のとおり承認してよろしいですか。
工事計画・氏名
変更届書
所 属 所・住所
住 宅 貸 付
貸 付 事 由
新
築
増 改 修
普 通 貸 付
災
新 規
土地
購入
住宅
再
害
貸 付
家
財
住
貸
宅
付
そ の 他
貸 付 番 号
第
号
変 更 区 分
住
所
氏
名
所
属
所
工事
購入 計
画
貸付年月日
平成
特 別 貸 付
医
入
修
結
葬
年
旧
新
別紙のとおり
別紙のとおり
療
学
学
婚
祭
高 額
医 療
貸 付
月
日
変 更 理 由
上記のとおり変更があったのでお届けいたします。
静岡県市町村職員共済組合理事長
平成
年
月
殿
日
所属所
借受人 住 所
氏 名
㊞
上記の記載事項は、事実と相違ないことを認めます。
平成
年
月
日
所属所長
※1．この届書は事由の生じた日から 15 日以内に提出すること。
2．工事計画変更の場合は新旧計画が比較できる図面、見積等を添付すること。
3．変更種目以外は線を引いて消すこと。
印