別記様式第１号（第６条関係）
平成
年
月
日
（宛先）周南市長
周南市浄化槽適正管理推進補助金交付申請書
住所
申請者
氏名
㊞
電話
周南市浄化槽適正管理推進補助金の交付を受けたいので、周南市浄化槽適正管理推進補助金交
付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
交 付 申 請 額
設 置 場
所
円
周南市
浄 化 槽 人 槽
１ 専用住宅
建 物 の 種 類
２ 併用住宅
（１か２のいずれかに〇をし
住 宅 部 分 の 建 物 面 積
平方メートル
住宅部分以外の建物面積
平方メートル
てください）
１ 法定検査の領収書の写し
添 付 書
類
２ 保守点検及び清掃に要した額の領収書の写し
３ その他市長が必要と認める書類
同意書
私は、周南市長がこの申請に係る事務を行うために必要な、私に関する市の保有する税情報
の利用、一般社団法人山口県浄化槽協会が保有する法定検査の内容に関する情報の調査及び保守
点検・清掃業者が保有する保守点検・清掃に関する情報の調査をすることに同意します。
（宛先）周南市長
平成
氏名
年
月
日
㊞