様 式 第 ２ （号第 ５ 条 関 係 ） 整 理 番 号 ― 防犯灯管理補助金交付申請書・兼請求書 太線の内側を記載してください 修正液は使用できません 平成 年 月 日 水 戸 市 長 様 フ リ ガ ナ 団 捨 印 申 請 人 体 名 代 表 者 住 所 水戸市 ※ 役 職 名 フ リ ガ ナ 氏 名 電 話 印 ※ － ※印鑑は申請人の個人印をお願いします ↑ 平成 年度 防犯灯管理補助金について 水戸市防犯灯補助金交付要項第５条の規定により下記のとおり申請します。 記 1 申 請 額 ( 内訳 1,000円 / 基 × 基 ) 2 補 助 対 象 = 金 円 当該年度の ４ 月 １ 日現 在適正に維持管理している防犯灯 区 分 １０W ２０W ４０W ６０W 100W ２00W その他 (内訳) 計 うちＬＥＤ 防犯灯の基数 基 数 3 添 付 書 類 （１） 電気料金が「月払い」の場合は，申請年度の ４月分の電気料金等領収証 の写し 電気料金が「年一括払い」の場合は，申請年度の東京電力からのお知らせ と 電気料金等領収書 の写し （２） 所在箇所を示す位置図（任意様式） （３） 預貯金通帳の表紙の写し （口座振込みをご希望の場合 ) (ただし，ゆうちょ銀行への振込を希望する場合は，記入例の別紙を参照) ( 口座振込 か 現金 のいずれかに 4 受 領 方 法 ☑ チェックをつけてください。） □ 口座振込 銀 信 信 農 労 行 金 組 協 金 振込先 普 預金種目 通 フリガナ 当 座 貯 蓄 支 店 口 座 番 号 口座名義 電話番号 － ※ 申 請 人 と 口 座 名 義 の 名 義 人 と が 異 な る 場 合 は， 名 義 人 に 受 領 を 委任したものとみなします。 □ 現 金
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