様式１ 授 業 料 等 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 授 業 料 等 自 動 払 込 利 用 申 込 書（収・加） 平成 年 月 日 ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入して下さい。 ゆ う ち ょ 銀 行 以 外 の 金 融 機 関 千葉銀行 ・ 京葉銀行 ・ 千葉興業銀行 支 店 千葉信用金庫 ・ 佐原信用金庫 ・ 成田市農協 支 所 銀行コード 店番号 御中 口 座 番 号（右ヅメでご記入下さい。 ） 普 通 フリガナ お 届 け 印 口座名義人 (〒 － ) 電 話 名義人住所 （ ） １．私が支払うべき授業料等が成田高等学校（同付属中学校）から請求された時は私に通知しないで所定の振 替日に指定預金口座から請求金額を払い出し成田高等学校（同付属中学校）の指定口座へ振り込んで下さい。 ２．前記については普通預金の約定にかかわらず払戻請求書等の発行は省略させていただきます。 ３．この取り扱いについては、かりに紛議が生じても貴行にご迷惑をかけません。 種目ｺｰﾄﾞ 通 帳 記 号 契約種別ｺｰﾄﾞ １６６ ２ ９ １ 通 帳 番 号（右ヅメでご記入下さい。） の ０ フリガナ ゆ う ち ょ 銀 行 お 届 け 印 口座名義人 (〒 ) 電 話 名義人住所 払込日 （ ） 毎月２日，４月のみ１０日（日曜、祝日の場合は翌営業日）再払込日２０日 00100-9-120108 払込先口座番号 ※ － 払込先加入者名 成田高等学校 ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 フリガナ 生 氏 受験番号 名 徒 ＨＲ 年 組 番 ※この欄は学校で記入します 金融機関 検 照 受 使 印 合 付 用 欄 成田高等学校・成田高等学校付属中学校 〒286-0023 千葉県成田市成田２７番地 TEL 0476-22-2131 取扱店日附印
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