平成 27 年度指導補助員応募用紙 平成 年 月 日現在 ※黒のボールペン等で記入してください。 ふりがな 写 真 性 別 （姓） （名） 氏名 上半身・脱帽 正 面 向 たて 印 生年月日 昭和・平成 年 月 日 生（満 歳） よこ （ 4 cm× 3 cm） （〒 － ） 現住所 電話 市外局番（ － （〒 － 連絡先 ） ） 電話 市外局番（ － ） 携帯電話 連絡先欄は現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください。 昭和･平成 年 月 学 昭和･平成 年 月 歴 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 職 昭和･平成 年 月 歴 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 中学校卒業 裏面あり 取得年月日 資 格 等 の 名 称 資 格 等 特技・趣味 所属クラブ等 志望の動機 本人希望記入欄 (活動できる曜 日、活動時間そ の他について希 望があれば記 入) ＊必ずしも希望 が通るとは限り ません。 本応募用紙については、本事業の目的以外には一切使用しません。また、市で責任を持っ て処理します。 ※ 備 考 西東京市教育委員会
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