平成 28 年度西東京市市民嘱託員採用試験 申 込 書 受 験 区 分 ＊ 受 験 番 号 介護保険料収納推進嘱託員 ふりがな （姓） 氏 （名） 名 生年月日 昭和・平成 （〒 年 － 月 日 生 ） 都 道 府 県 現住所 （ 方） 電話 （ ） － 呼び出し（ 方） 電話 （ ） － 呼び出し（ 方） 連絡先 （現住所以外で、連絡が確実に伝わるところがあれば、記入してください。携帯電話でも可能です。 ） 学 校 名 学 部（研究科）名 学科（専攻・課程）名 最終学歴 卒 業 年 昭和 名 勤 務 先 （現在、就職している方） 年 平成 日 卒業 称 在 職 年 数 （注）１ ＊印欄以外は、各欄もれなく記入してください。 ２ 月 記入は、黒インク又はボールペンを使用してください。 年 月（申込日現在） 平成 28 年度西東京市市民嘱託員採用試験 受 付 票 受 験 区 分 ＊ 受 験 番 号 介護保険料収納推進嘱託員 ふ り が な （姓） 氏 （名） 名 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 １ 面接試験の日時・場所 （１）日 時 平成 28 年３月 19 日（土） （２）集合時間 別途郵送により通知する時間 （３）場 西東京市役所 保谷保健福祉総合センター１階 会議室 所 ２ 注意事項 （１）面接試験の際、受験票を必ず持参してください。 （２）係員の指示に従ってください。 （３）車での来場はご遠慮ください。 生 平成 28 年度西東京市市民嘱託員採用試験 受 験 票 受 験 区 分 ＊ 受 験 番 号 介護保険料収納推進嘱託員 ふ り が な （姓） 氏 （名） 名 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 １ 面接試験の日時・場所 （１）日 時 平成 28 年３月 19 日（土） （２）集合時間 午前・午後 （３）場 西東京市役所 保谷保健福祉総合センター6 階 講座室 所 （４）持 ち 物 時 分 受験票 ２ 注意事項 （１）面接試験の際、この受験票を必ず持参してください。 （２）係員の指示に従ってください。 （３）車での来場はご遠慮ください。 生 履 歴 書 ＊ 受験番号 平成 年 月 日現在 ふりがな 写 性 別 （姓） 真 （名） 男 ・ 女 氏名 上半身・脱帽 正 面 向 たて 生年月日 昭和・平成 年 月 日 生（満 歳） よこ （ 4 cm× 3 cm） ふりがな 電 話 番 号 （〒 － ） 市外局番（ 現住所 ） － 電 話 番 号 ふりがな （〒 － ） 市外局番（ － 連絡先 ） 携帯電話 （連絡先欄は現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください。連絡先は携帯電話でも可能です。 ） 昭和･平成 年 月 学 昭和･平成 年 月 歴 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 昭和･平成 年 月 職 歴 中学校卒業 取得年月日 資 格 等 の 名 称 資 格 等 特技・趣味 所属クラブ等 志望の動機 備 考 西東京市
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