別紙様式３ 平成 27 年 4 月 30 日 （あて先） 大津市長 桃色のセル：記入が必要な項目 （法人名） （代表者名） 株式会社 レイカディア 印 代表取締役 近江 太郎 平成 27 年度介護職員処遇改善加算届出書 介護サービス事業所 「ヘルパーステーションレイカディア」（25********）（訪問介護・介護予防含む） に係る介護職員処遇改善加算に関する届出書について、別添のとおり、介護職員処遇改善計 画書その他必要な書類を添えて申請します。 【添付書類】 ※確認欄に「○」を記入してください。（提出の必要ないものは「－」を記入。） 様式番号 添付書類 （※印は提出必須です。） 確認欄 別紙様式２ 介護職員処遇改善計画書 ※ 〇 様式２（添付書類１） 介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表） 兼 加算見込額※ 〇 キャリアパス要件・賃金改善の内容が確認できる書類 （加算Ⅰ※） ○就業規則（写） （加算Ⅰを算定する場合は、就業規則の作成義 務がない場合でも、これに準ずる内部規定等の提出が必須。） 〇給与規程(写） （賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規定を 就業規則とは別に個別作成している場合は必須。） 〇 （加算Ⅱ～Ⅳ） 〇加算Ⅰと同様であるが、前回の届出内容と変更がない場合は省 略できる。（就業規則の作成義務のない事業所は「作成義務なし」と 確認欄に記入してください。） ― その他必要な書類 労働保険に加入していることが確認できる書類 ※ ・労働保険保険関係成立届（写） ・労働保険概算・確定保険料申告書等（写） ・労働保険料の領収済通知書（写） （いずれか１つを○で囲んでください。） ○労働保険に加入していない事業所については、加入義務がない 旨の理由を記載した理由書を提出してください。 〇 別紙様式３ 平成 年 月 日 （あて先） 大津市長 （法人名） （代表者名） 印 平成 年度介護職員処遇改善加算届出書 介護サービス事業所「 」（介護サービス事業所番号）（サービス名）に 係る介護職員処遇改善加算に関する届出書について、別添とおり、介護職員処遇改善計画書その 他必要な書類を添えて届け出ます。 【添付書類】 ※確認欄に「○」を記入してください。（提出の必要ないものは「－」を記入。） 様式番号 添付書類 （※印は提出必須です。） 別紙様式２ 介護職員処遇改善計画書 ※ 様式２（添付書類１） 介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表） 兼 加算見込額※ キャリアパス要件・賃金改善の内容が確認できる書類 （加算Ⅰ※） ○就業規則（写） （加算Ⅰを算定する場合は、就業規則の作成義 務がない場合でも、これに準ずる内部規定等の提出が必須。） 〇給与規程(写） （賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規定を 就業規則とは別に個別作成している場合は必須。） その他必要な書類 （加算Ⅱ～Ⅳ） 〇加算Ⅰの場合と同様であるが、前回の届出内容と変更がない場 合は省略できる。（就業規則の作成義務のない事業所は「作成義務 なし」と確認欄に記入してください。） 労働保険に加入していることが確認できる書類 ※ ・労働保険保険関係成立届（写） ・労働保険概算・確定保険料申告書等（写） ・労働保険料の領収済通知書（写） （いずれか１つを○で囲んでください。） ○労働保険に加入していない事業所については、加入義務がない 旨の理由を記載した理由書を提出してください。 確認欄
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