様式第1号（第2条関係）
土地有償譲渡届出書・土地買取希望申出書
苅　田　町　長　殿
届出
TEL （
）-(
)-(
者住所
) ふりがな
氏名
申出
法人は
名称
印
届出 譲り渡そうとする相手方（この欄は土地有償譲渡届出書のときだけ記入してください）
1
譲り渡す相手住所
2 氏名
土地に関すること
3
所在地
4 地目（登記簿）
5
登記簿地積
地目（現況）
6
定測面積
㎡
7
所有権以外の権利者の住所
8 所有権以外の
権利者氏名
9
権利の
種類
㎡
所有権以外の権利
10 有続期限
年　月　日
11 地代
円
その土地にある建築物、工作物に関すること
12 所在地
13 用途
14 構造の概要
16 所有者住所
17 所有者氏名
18 所有権以外の権利者の住所
19 所有権以外の権利者氏名
16 延面積
20 権利の種類
21
権利の内容
譲渡予定（買取希望）価格
22 土地
25
23 建築物・工作物
買取希望
あり （下欄に記入）
合計
33 事業別状況
なし
26 買取協議団体名
審
査
欄
24
34 備考
27 買取目的（事業名）
28 今後の予定
買取
年度
事業施行
年度
29 事業主体名
30 都市計画区域
31 公拡法該当
35 関係先
市街化区域
調整区域
未線引区域
第４条第　項該当　第５条該当
32 買取協議先の所属名等
市町村受付印

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