様式第1号(第2条関係)
南大東村元気な島づくり応援寄附申込書
年
南大東村長
月
日
様
住
所
氏
名
電話番号
F A X
E-mail
私は、南大東村の島づくりを応援するため、次のとおり寄附を申し込みます。
1
寄附申込金額
￥
(寄附予定日)
2
年
月
日
寄附金の使途
事
業
の
種
類
寄附金額
1
福祉又は医療に関する事業
2
子育て支援に関する事業
3
教育、文化又はスポーツの振興に関する事業
4
環境又は景観に関する事業
5
地域産業の育成及び観光の振興に関する事業
6
その他目的達成のために村長が必要と認める事業
備考
※1～6までの中から寄附金の使途事業を指定し、寄附金額をご記入ください。
※複数の事業を指定することもできます。
3
情報公開の確認について
(公開に同意する項目を下記の中から選び、番号に○を付けて下さい)
1
寄附者名
2
住所
3
寄附金額
4 全ての公開に同意しない
※公開に同意していただいた場合、村広報誌やホームページ等に掲載する場合があります。
4
ご意見・ご要望・南大東村への応援メッセージ等をご記入ください。