様式第1号(第2条関係) 南大東村元気な島づくり応援寄附申込書 年 南大東村長 月 日 様 住 所 氏 名 電話番号 F A X E-mail 私は、南大東村の島づくりを応援するため、次のとおり寄附を申し込みます。 1 寄附申込金額 ￥ (寄附予定日) 2 年 月 日 寄附金の使途 事 業 の 種 類 寄附金額 1 福祉又は医療に関する事業 2 子育て支援に関する事業 3 教育、文化又はスポーツの振興に関する事業 4 環境又は景観に関する事業 5 地域産業の育成及び観光の振興に関する事業 6 その他目的達成のために村長が必要と認める事業 備考 ※1～6までの中から寄附金の使途事業を指定し、寄附金額をご記入ください。 ※複数の事業を指定することもできます。 3 情報公開の確認について (公開に同意する項目を下記の中から選び、番号に○を付けて下さい) 1 寄附者名 2 住所 3 寄附金額 4 全ての公開に同意しない ※公開に同意していただいた場合、村広報誌やホームページ等に掲載する場合があります。 4 ご意見・ご要望・南大東村への応援メッセージ等をご記入ください。
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