様式第1号(第2条関係)
身体障害者手帳交付申請書
年
月
日
つくば市長 様
申請者居住地
市
町
郡
村
氏名
番地
印
電話・FAX
下記のとおり申請します。
(1) 手帳の交付を受けたい者の欄
フリガナ
氏
名
(住民票のとおり記入してください。)
居
住
地
本
性
生年月日
年
月
日 職
籍
都道
府県
地
別 男
・
女
業
(2) 保護者の欄(手帳の交付を受けたい者が15歳未満の場合)
フリガナ
氏
名
居 住 地
(同居は記
入 不 要 )
続
柄
(注)1 氏名については，記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。
2 住所・氏名は，かい書ではっきり書いてください。
3 交付を受けたい者が15歳未満の場合は，保護者等が代わって申請することになっ
ています。その場合には，(2)保護者の欄も記入してください。ただし，児童福祉法
第27条第1項第3号の規定により里親に委託され，又は児童福祉施設に入所した児童
については，当該里親又は児童福祉施設の長が代わって申請してください。
※ 下記欄は，記入しないでください。
受付年月日
交付年月日
原
因
名
障
害
名
種
級

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