様式第1号（第2条関係） 年 月 日 小児慢性特定疾患医療給付申請書（新規・継続■再開） 青 森 市 長 様 申 請 者 住 所 印 氏名（受診者との続柄） 下記のとおり、小児慢性特定疾患医療の給付を申請します。 なお、当該申請に係る審査のため、世帯の状況及び市民税の課税状況並びに生活保護の認定状況につい て、照会することに同意します。 新規 重症 患 者 同時 申請 転入 再開 前 回 受給 者 番 号 継続 再開 ※ 継続 ・ の場 合 有 ・無 前 回 有 効 期 間 ふ。がな 男 ・女 年 年 月 月 芸 ≡ 日か ら 日まで 年 月 日 氏 名 〒 受 住 所 （電 話 ） 青 森市 診 受 診 者 との 続 柄 被保 険 者 氏 名 者 加 保 人 陰 医 療 協 会 けん ぽ ・組 合 ・国 保 ・共済 ・ 生 保 ・そ の他 （ 保険 種 別 被保険者証発行機関名 被保険者証の記号 ・ 番号 受診者との続柄 氏名 生 計 中 心 者 〒 住所 （電話 ） 青 森市 今 回 申請 す る受診 者 以外 に、 既 に同 一 生計 内で受 診 券 の 交 付を受 けている者 熟 有 氏 名 受 給 者番 号 疾患名 名称 1 所在地 医 療 機 関 名称 2 所在地 名称 3 所在地 小 児慢 性 特 定 疾 患児 手 帳 呂 …≡ 諾 芸 荒 す 呂 ≡ 冨 ㌘ 望 しませ ん ）
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