様式第５号（第11条関係） 由利本荘市文化交流館使用料還付申請書 年 由利本荘市長 月 日 様 （申請者）住 所 又 は 所 在 地 名称及び代表者職氏名 電話番号（ － － ） 電話番号（ － － , ） 使 用 責 任 者 又 は 連 絡 員 の 氏 名 由利本荘市文化交流館使用料の還付について、下記のとおり申請します。 （注１：太枠の中だけ記入してください。該当する□にレを付してください。） 使 用 名 称 （催物の名称） 使用(予定)月日 年 月 日（ 由利本荘市文化交流館条例施行規則第10条第１項の □第１号により（市の都合により使用許可を取り消したとき） □第２号により（使用者の責めによらない事由により使用できないと市が認めたとき） □第３号により（使用許可の取消承認を受けたとき） □第４号により（使用許可の変更承認を受け、既納使用料に過納金が生じたとき） 還付申請の理由 還 付 申 請 額 振 込 ） 円 金融機関名 (本・支店） 先 銀行・農協 本店・支店 信金・金庫 支所・出張所 受任者 住 任 普通 ・ 当座 ふ り が な 口座番号 委 口座の種類 口座名義 状 （※申請者本人の口座以外に振り込む場合は下記に記入ください。） 所 役職名 氏 名 電話番号 － － 私は、上記の者を代理人として、還付金の受領に関する権限を委任します。 年 月 日 委任者（申請者） 住 所 又 は 所 在 地 名称及び代表者職氏名 館長 決 裁 課長 班長 担当 備 考 ,
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