第１号様式（第６条関係） 平成 久留米市長 年 月 日 あて 住 所 ふりがな 氏 名 （生年月日 久留米市 印 年 月 日） 補 助 金 等 交 付 申 請 書 平成 年度久留米市家庭用電動式生ごみ処理機購入費補助事業について、補助金等の交付を 受けたいので、久留米市補助金等交付規則を承知のうえ、同規則第４条の規定に基づき関係書類 を添えて下記のとおり申請します。 なお、この補助金交付の適否を審査するに当たって、私が久留米市補助金等交付規則第２条の ２に規定する「補助金等からの排除対象者（暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者）」で あるか否かの情報を警察から収集することについて同意します。 記 １ 補助事業等 の名称 ２ 補助金等の 要望額 ３ 交付の要望 時期 平成 年 ４ 補助事業等 の完了予定 年月日 平成 年 ５ 補助事業等 の目的 ６ その他特記 事項 平成 年度久留米市自家処理用器具（家庭用電動式生ごみ処理機） 購入費助成事業 円 月 ３ 日頃 月 ３１ 日 家庭から排出される生ごみの減量・リサイクルの推進のため 請 百億 求 十億 億 千万 書 百万 十万 万 千 百 十 円 金 額 （金額の頭部には￥をお書きください。） 上記の金額を請求します。 年 月 日 （請求先） 〒 住 所 久留米市長 － （フリガナ） 氏 名 ℡ 件 ㊞ （ ） 名 平成 年度家庭用電動式生ごみ処理機購入費補助 支払方法 次のいずれかに〇をつけてください。 １：口座 ２：現金 口座振替を希望される場合は、下記の事項を記入してください。 金 融 機 関 名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 預 金 種 別 １：普通 ２：当座 ３：貯蓄 口 座 番 号 支店 (右づめでお願いいたします｡) フリガナ 口 座 名 義 （通帳のとおりフリガナ （漢字でご記入ください。） も記入してください。) （注）１ 会社その他の法人については、法人名および代表者名を記入してください。 ２ 口座名義の記入例 ３ 現金払いについては、出納室よりはがきでご案内します。 カ ） ク ル メ カ ゛ ッ キ
© Copyright 2024 ExpyDoc
