補装具費支給申請書（□購入 申請日 平成 □修理） 年(20 年) 月 日 豊中市長 様 申請者 住所 名前 ㊞ 対象者との続柄（ ） 電話 下記のとおり、補装具費の支給申請をいたします。 （□購入 □修理） １．対象者について (ふりがな) 名 前 住 所 生年月日 月 日 豊中市 豊中市民となった日 電 年 2 年以上前から・今年または昨年（ 年 月 日転入） 話 入院・入所 無 有（退院予定日または施設名： 介護保険証 無 ・ 有 手帳番号 第 交付年月日 年 月 ） 号 障害 日交付 等級 （級） 身体障害者手帳 障害名 難病対象疾患名 （障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に規定する疾患名を記載のこと） 決定通知書の □申請者 送付先 □対象者 □その他 名前： 住所： ２．購入・修理を受ける補装具について 補装具の名称 □初めて 希望する業者名 見積書 判定予定日 年 （判定会に参加される方のみ） 月 □同時提出 □後日提出 □豊中市から 業者に連絡 日（会場名： ） 補装具費の支給申請（購入・修理）の決定のため必要な場合は、豊中市長が私及び私の属する世帯の市民税課税台 帳、住民基本台帳等を閲覧すること、並びに、生活保護受給の有無を照会することに同意します。 本人（児童の場合は世帯の生計維持者） （名前） ㊞ （生年月日） 年 月 日 （名前） ㊞ （生年月日） 年 月 日 配偶者 ― ― ― 担当者確認欄 該当する所得区分 ― ― □生活保護 ― □市民税非課税 □市民税課税（所得割額 46 万円未満）
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