第 ３号 様 式 (第 ５条 関 係 ) 平成 年 月 日 山梨県知事 殿 申請者 住所 ふりがな 氏名 印 生年月日 年 月 日 （団 体 にあっては、主 たる事 務 所 の所 在 地 及 び名 称 並 びに代 表 者 の氏 名 及 び生 年月日） 行為許可申請書 次 の行 為 について、山 梨 県 立 富 士 北 麓 駐 車 場 設 置 及 び管 理 条 例 第 10 条 第 １項 の規 定 に より、許 可 を申 請 します。 種類 条 例 第 １０条 第 １項 第 号 行 為 の内 容 目的 行 為 の方 法 行 為 の場 所 第 １駐 車 場 ・第 ３駐 車 場 ・第 ４駐 車 場 ・その他 （ ） 面積 行 為 の期 間 使 用 料 の額 平成 平成 年 年 円× 月 月 日 日 ㎡＝ 時 時 分 から 分 まで 円 （税 込 円） 備考 □誓約等 （誓約等をする場合は□ にレ印を記入するこ と。） １ この申請による行為は、暴力団の利益となるものではありません。 ２ この申請による行為が、暴力団の利益となると認められた場合、その 許可が取り消されても、異存はありません。 ３ 私（団体である場合には、その役員を含む。）が、暴力団・暴力団員等 （※）であるか否かについて、警察当局へ情報照会を行うこと及び警察 当局から情報提供を受けることを承諾します。 ※暴力団員等：暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過し ない者 注 １ 「行為の場所」欄は、申請しようとする場所を○で囲むこと。 ２ 「面積」欄は、仮設テントを設けて物品の販売等を行う場合又は催しを実施する場合に占用する面 積を記入すること。 ３ 申請者が団体である場合は、その役員の役職名、住所、氏名（ふりがなを付す。）及び生年月日を記 載した書類を添付すること。
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