慶 弔 共 済 申 請 書（平成27年4月1日以降の事由発生分） 建設連合・京都府建設組合御中 記号番号 太枠内の該当箇所と振込先を記入してください ふりがな 28 組 合 員 氏 名 死 亡 者 氏 名 亡 組合員との関係 金 慰 死 亡 年 月 日 名 長 寿 祝 金氏 《古希》満70歳 生 年 月 日 結 婚 祝 金配 偶 者 氏 名 銀 婚 祝 金 婚姻届提出日 配 偶 者 氏 名 子の出生祝金 病 院 (注意) ● 申 請 父 ・ 母 （組合員の親、配偶者の親） ・ 配偶者 ・ 子 者 名 組合員死亡の場合は申請者との関係を記入 及 年 月 日 妻 ・ 子 ・ その他具体的に（ ） び 捺 男 ・ 女 （ 歳） 印 の （対象は被保険者のみ） な 年 月 日 組 合 員 と の 関 係 い も 生 年 月 日 年 月 日 の は 無 年 月 日 婚姻届出役所名 効 で 出産年月日 年 月 日 す 。 男 ・ 女 （ 歳） 名 TEL（ ） 病 院 所 在 地 就 学 者 氏 名 子の就学祝金 ①小学校 ②中学校 ③高校 ④大学（短大･専門学校） 学 備 校 生年月日 年 月 日 入学年月日 年 月 日 名 考 上記の共済事由について申請いたします。 年 月 日 住 所 組合員（申請者）氏名 必ず組合員本人が申請してください（組合員死亡の場合は親族） 共済金振込先 記号番号 銀行口座 ゆうちょ銀行 慶 弔 年 月 日 申 請 内 容 共 済 事 由 死 弔 昭和 ・ 平成 生年月日 28 組合員氏名 ● 出 生 で 双 子 以 上 の 場 合 は そ の 旨 を 備 考 欄 に 記 入 し て 下 さ い 。 ● 子 の 就 学 祝 金 は 、 同 一 生 計 の 子 の み 対 象 と な り ま す 。 ● 所 定 欄 の 必 要 事 項 は 正 確 に 記 入 し て 下 さ い 。
© Copyright 2024 ExpyDoc
