様式第35号(第42条関係)
前
払
金
( 中
間
) 請
求
書
年
安中市長
月
日
様
住
所
氏
名
請求者
印
次のとおり請負工事の前払金を支払ってください。
請
求
工
工
請
金
事
事
負
円
名
場
金
所
額 金
円
上 記 請 負 代 金 額 の
金
１０分 の ２ の 金 額
円
保
円
証
代
額 金
金
額 金
保 証 証 書 契 約 番 号
支店等名
口座番号
金融機関名
預 託 金 融 機 関 名 口座種類
口座名義
保
証
期
間
添
付
書
類 前払金保証証書
年
月
日から
年
月
日まで