様式第25号(第35条関係)
出
来
形
検
査
願
年
安中市長
月
日
様
住
所
氏
名
受注者
次の工事について、請負代金の第
ください。
工
工
請
事
事
負
代
金
所
額
契 約 締 結 年 月 日
工
備
回部分払金を請求したいので、出来形検査をして
名
場
印
金
円
年
月
日
着
工
年
月
日
完
成
年
月
日
期
考
(注) 業務委託等の場合は、この様式に準じて作成すること。