（様式４）
院内売店営業に係る仕入先一覧
所
申 請 者
電
在
地
話
商号・名称
代表者氏名
No
仕入先名称（支店等名）
左記の所在地（県及び市町村）
県内
取扱品目
県外
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≪記載例≫
1.仕入先の会社は、㈱○○会社○○支店まで記載してください。
2.所在地は、都道府県及び市町村まで記載し、県内及び県外のいずれに〇を記載してください。
3.取扱品目は、弁当、おにぎり、惣菜、パン、乳製品、ジュース、果物、菓子類、日用雑貨、新聞など