様式第21号(第25条関係)
完 成 期 日 延 期 申 請 書
年
安中市長
月
日
様
住
所
氏
名
受注者
次のとおり完成期日を延期してください。
工
工
請
事
事
負
名
場
代
金
所
額
契 約 締 結 年 月 日
金
円
年
月
日
着
工
年
月
日
完
成
年
月
日
延期を申請する完成期日
年
月
日
工
期
延期を必要とする日数
理
日
由
(注) 1 理由が当該欄に記入しきれないときは別紙とすること。
2 工期には、延期を求める直前の工期を記入すること。
印