様式第１号（第６条関係） 平成 鶴 岡 市 長 年 月 日 様 平成 27 年度 鶴岡市風しん予防接種費用助成申請書 平成 27 年度 鶴岡市風しん予防接種費用助成事業実施要綱第６条に基づき、次のとおり申請します。 なお、申請内容について市が保有する個人情報について閲覧・調査すること及び医療機関に問い合わ せることに同意します。 ≪ 申請者 ≫ 住 所 氏 名 生年月日 鶴岡市 印 ○ 昭和・平成 電話：自宅 ≪ 代理申請 ≫ 住 所 氏 名 年 月 日 （ ／ 日中連絡先 続柄 該当する番号に○をつけてください。 【対象：平成 27 年 4 月 1 日時点で 20 歳以上 50 歳以下の者】 １ 妊娠を予定している又は希望している女性 ２ 妊婦（抗体価が十分であると確認できた者を除く）の夫及び同居家族 ※２に該当する方は、妊婦の抗体価が十分でないとわかる書類（母子健康手帳、診断書等）の コピーを添付してください。 ≪担当課記入欄≫ 申請に基づき、助成券の発行を認めてよろしいか 受理者 決裁欄 助成票受付№ (起案者) 担当者 係長・主査 接種番号 課長 起案年月日 ｼｽﾃﾑ入力 済の場合✓ 決裁年月日 歳） 様式第５号（第９条関係） 平成 鶴 岡 市 長 年 月 日 様 平成 27 年度 鶴岡市風しん予防接種費用償還払申請書 ≪ 申請者 ≫ 住 所 氏 名 鶴岡市 印 ○ 昭和 生年月日 平成 年 電話：自宅 ≪ 代理申請 ≫ 住 所 氏 名 月 ／ 日 （ 歳） 日中連絡先 続柄 下記のとおり、平成２７年度 鶴岡市風しん予防接種費用助成事業実施要綱第９条に基づき必要書類を添え、 償還払を申請します。なお、申請内容について市が保有する個人情報について、閲覧・調査すること及び医 療機関に問い合わせることに同意します。 下記に記入、及びワクチンの種類に☑をつけてください。【対象：平成 27 年 4 月 1 日時点で 20 歳～50 歳の方】 平成２７年４月１日以降、鶴岡市以外（実施市町村名： ＊抗体検査実施日 平成 年 月 ）で抗体検査・ワクチン接種を受けた 日 ＊ワクチン接種日 平成 年 月 妊娠を予定している又は希望している女性 申請額 １ 抗体検査 ２ ワクチン接種 □麻しん風しん混合ワクチン上限 9,860 円 （上限 5,000 円 ） 円 □風しん単独ワクチン上限 6,430 円 妊婦(抗体価が十分であると確認できた者を除く)の夫及び同居家族 ３ 抗体検査 ４ ワクチン接種 □麻しん風しん混合ワクチン上限 9,860 円 円 申請額 （上限 5,000 円 ） 円 申請額 □風しん単独ワクチン上限 6,430 円 円 ≪振込先≫ 銀行 本店 金庫 支店・支所 農協 出張所 金融機関名 預金種別 日 1 普通 2 当座 3 その他 ゆうちょ銀行の場合は５桁の記号と８桁の番号を記入 請求番号 （英数カナ５字まで） 口座番号 （ － ） 口座名義人（カナ） ※抗体検査並びに接種した事実がわかる書類（領収書・接種済み証等）を添付してください。 ※預貯金通帳のコピー（金融機関名、支店名、口座番号、名義人記載）を添付してください。 ※３に該当する方は、妊婦の抗体価が十分でないとわかる書類（母子健康手帳、診断書等）のコピーを添付して ください。 ≪担当課記入欄≫ 上記申請について、助成を決定してよろしいか。 係 主査 課長 起案年月日 決裁年月日 円
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