様式第 1 号（第２条関係）年鶴岡市長月日様〈申請者〉住所氏名印被接種者との続柄定期予防接種実施依頼書交付申請書下記のとおり、定期予防接種実施依頼書の交付を申請します。被住所接ﾌﾘｶﾞﾅ鶴岡市生年月日種者氏名性別保護者氏名年月日男・女日中連絡先依頼する予防接種依頼期間年月日から年月日まで依頼する理由〒滞在先住所世帯主名：電話： ※以下、接種する市区町村の担当部署に確認してください。（〇で囲んでください。） ①定期予防接種の費用有料・無料 (自己負担) 滞在先市区町村負担 ※有料の場合は償還払での対応となります。〒住所 ②依頼書の宛名市区町村長・医療機関宛名 ③依頼書送付先市区町村担当課・滞在先 ※医療機関宛ての依頼の場合は滞在先に送付します。 ※この申請により交付される依頼書は、接種した予防接種で健康被害が生じた時、鶴岡市が対応するという証明の書類です。様式第 3 号（第 4 条関係）鶴岡市長様年月日定期予防接種費償還払申請書兼請求書 ≪ 申請者 ≫ 住所鶴岡市氏名電話（日中連絡先）印 ○ 鶴岡市定期予防接種費の償還払に関する要綱第 4 条の規定により、必要書類を添えて、下記のとおり償還払を申請します。接種医療機関男ふりがな被接種者氏名女生年月日年月日医療機関名所在地【申請額内訳】 ※太枠は担当課で記入予防接種名実施日接種料金（Ａ）助成限度額（Ｂ）申請額（Ａ）と（Ｂ）のうち少ない額申請合計額円 ≪振込先≫ 銀行本店金庫支店・支所農協出張所金融機関名預金種別 1 普通　2 当座　3 その他ゆうちょ銀行の場合は５桁の記号と８桁の番号を記入請求番号（英数カナ５字まで）口座番号（　－　）口座名義人（カナ） ≪添付書類≫ （1）接種した医療機関等の領収書の原本（定期予防接種の内訳がわかるもの）（2）定期予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証等）（3）申請者名義の預貯金通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が確認できるもの） ≪担当課記入欄≫ 上記申請について、助成を決定してよろしいか。起案年月日決裁年月日係主査課長