平成○○年××月△△日
伊予市長
様
申請者
申請者住所・氏名は、
住 所 伊予市米湊 820 番地
施主又は、施工業者で
氏 名 伊予 太郎
㊞
お願いします。
電 話 （089）－982－1111
道路通行制限実施申請書
標記について，道路法４６条の規定による通行制限を実施していただきたく申請いたし
ます。
記
１．路 線
名
市道○○○○線
２．場
所
伊予市米湊×××番地先から
伊予市下吾川×××番地先まで
３．制 限 日 時
４．禁 止 又 は
制限の対象
平成○○年××月△△日
午前○○時から
平成○○年××月△△日
午後××時まで
（全面・片側・時間帯）通行止め
夜間解除
迂回路
する
有
・
しない
無
５．申 請 理 由
６．施工業者名
伊予市上吾川○○○番地
７．添 付 図 面
制限箇所位置図 警察署の道路使用許可書 保安施設配置図
８．そ の
制限期間が３０日以上の場合は工程表を１部提出
他
△△建設
電話 ×××－□□□□
工事看板・交通整理人
の詳細配置図。
迂回路がある場合は、
迂回路図。

年 月 日 備考 1 2 申請人又は被承認人が法人である場合

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