道路幅員証明申請書

道　路　幅　員　証　明　申　請　書
平成 ○○年 ○○月 ○○日
（あて先）　八　戸　市　長
申請者
住　所八戸市内丸○丁目○番○号
氏　名 ○○　○○
電　話 ○○－○○○○
代理人
氏　名
○○建設（株）　担当：△△
電　話
○○－○○○○
下記の申請箇所について、市道路線の幅員を証明下さるよう申請します。
証明を必要とする場所八戸市根城○丁目○番○号
証明を必要とする理由 ○○事業に係る許可申請のため
添　付　書　類
案内図　・　その他（　公図写し　）
路　線　名 ○－100　根城○号線
※１申請者が法人である場合においては､氏名は､その法人の名称及び代表者の氏名を記
載してください。
※２申請者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては､
押印を省略することができます。
※３証明を受けようとする場所の所有者と、申請者が違う場合、その貸借関係等を示す書類
の提出を求める場合があります。
※４申請書の提出を代理人に委ねる場合は、申請者の下段に代理人の連絡先（氏名・電話
番号）を記入してください。
※５証明する幅員は、市道の道路台帳に記載されている最寄の幅員ですので、現況幅員や
用地幅員とは異なる場合があります。
印

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