（証明様式例４
同
意
個人用）
書
私は、雇用主である
が、「岐阜県消防団協力事業所の
支援のための事業税の課税の特例に関する条例」における消防団協力事業所の認定を
受けるに当たって、岐阜県知事が雇用主を通じて私の下記の個人情報を収集すること
について同意します。
記
１
住所、氏名、生年月日、性別
２
市（町村）の消防団員であること及び同消防団員としての活動実績
３
所得税の青色申告決算書・収支内訳書・（
防団員であること
）等の記載の雇用主が消
４
雇用保険被保険者証・（
）等の記載の雇用保険の被保険者であるこ
と、雇用主の岐阜県内の事業所等で従事していること
５
青色事業専従者給与に関する届出（変更届出書）・所得税青色申告決算書・収支
内訳書・（
）等の記載の使用人であること又は事業専従者であること
年
月
日
住所
氏名
（補足）※
印
記３から記５の内容については、岐阜県知事に提出する書類に合わせて必要に応じ適宜修正するこ
と。
※
雇用主が消防団員であって、この同意書を使用する場合には、波線部分を削除して使用すること。
※
氏名は、消防団員自身が自署（又は記名・押印）で作成すること。

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