第６号様式(第８条関係) 排水設備等工事完了届出書 兼排水設備等認定届出書 平成 年 月 日 （あて先）座間市長 届出者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 次のとおり届け出ます。なお、今後の維持管理については、下水道法第１０条第２項の規定 により、適正に行います。 設 置 場 所 座間市 平成 確認申請書受付年月日 年 工事完了年月日 工事施工者 在 日 受付番号 平成 第 指 定 工 事 店 番号 所 月 年 号 第 月 号 日 電話番号 地 名 称 代表者名 世帯数・使用人員 世 供 用 開 始 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 印 ○ 帯 処 理 分 区 人 左 分区 ※既設排水施設の認定を受ける場合に記入。 種類 管種・管径・延長 種類 管種・管径・延長 種類 便所 洗面 桝 風呂 洗濯 管 台所 その他 認定施設の概要 径・数量 外流 大便器の数 小便器の数 検査及び認定年月日 平成 検 査 済 証 番 号 第 検 査 所 見 検 査 員 職 氏 名 注意 １太線枠内のみ記入すること。 ２工事完了後５日以内に提出すること。 ３竣工図面を添付すること。 年 月 日 号 検査結果 ㊞ 合・否
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