事 故 発 生 届 出 書 年 福 井 市 長 月 日 殿 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 届出者 印 ○ 電話番号 水質汚濁防止法第 14 条の 2（第 1 項、第 2 項、第 3 項）の規定により、事故について 次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の 名 称 工場又は事業場の 所 在 地 事 故 発 生 日 時 事故の原因及び そ の 状 況 応急措置及び復旧 工 事 の 内 容 施設改善に関する 計 備 ＊ 画 内 容 考 必要に応じ、別紙、図面、写真等を添付すること。
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