第一種電気工事士免状返納届出書 平成 年 月 日 京都府知事 殿 （〒 届出者 住 所 氏 名 － ） (本人死亡の場合は届出者の氏名) 電話番号 印※ （ ） － 電気工事士法第４条２項の規定により交付を受けた第一種電気工 事士免状を、返納したいので、次のとおり届け出ます。 免状記載内容及び返納理由 フ リ 氏 生 ガ ナ 名 年 月 日 明・大・昭 免 状 交 付 番 号 京都府第 免状交付年月日 昭・平 自主返納の理由 高 齢 （該当に○をしてください） その他（ 年 月 日 号 年 ・ 退 職 月 日 ・ 死 亡 ） 返納する免状を添付してください。（免状を失われた場合、発見したときは、直ち に返納してください。） 提出先 〒６０２－８５７０ 京都市上京区下立売通新町西入 京都府府民生活部 消防安全課 安全・救急担当 （℡０７５－４１４－４４７１） 又は、各京都府広域振興局 ※自著の場合は押印を省略できる。
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