学校開放登録申請書

平成２９年度太田市学校開放体育施設利用登録申請書
（夜間屋外照明用）
（あて先）太田市教育委員会
フ
団
代
リ
ガ
体
氏
ナ
※ 学校開放の登録番号ではありません
団体登録番号
（ID 番号）
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名
住
－
所
生年月日
表
（
電話番号
者
勤務先
種
目
）
利用曜日
）
勤務先の住所
※代表者が太田市在住の場合は勤務先の記入不要です
＠
メールアドレス
夜間屋外照明(10)
（
携帯番号
毛里田小・中央小・尾島小・世良田小・
西中・北中・南中・休泊中・強戸中・宝泉中(月)
月・火・水・木・金・土・日
※学校名の横の（）内の曜日は利用できません
注１
注２
注３
注４
注５
注６
裏面の会員（部員）名簿を必ず記入して下さい。
（別紙名簿の添付でもかまいません）
上の学校に１つだけ○を付けてください。１団体１施設１曜日の登録
登録した曜日を利用期限まで継続して定期的に利用し活動できる団体
会員（部員）が市内在住・在勤者若しくは在学者で構成される１０名以上の団体
代表者が 20 歳以上の市内在住・在勤者で構成される団体
ご登録の際にご提供いただく個人情報は、学校開放登録に必要な資料作成、学校開放体育施設の利用上で必要な連絡
および利用状況管理以外には使用しません。なお、ご登録いただいた個人情報を第三者に提供することはございませ
んが法令等に基づき、
公的機関から開示の要請があった場合には当該公的機関に提供させていただく場合があります。
また、団体名については調整会議などで学校ごとに張り出すことがありますのでご了承ください。
◆下記には記入しないで下さい。
受付年月日平成
年
月
日
処理年月日平成
年
月
日
処理欄
登録番号
（
夜間照明
）第
号
誓約書
太田市学校開放体育施設（一般開放・屋外運動場施設）利用許可になった場合は学校施設の開放に関する規則を守り、破
損等の防止に十分注意し、万一利用中起きた一切の事故については利用者が責任を負い、又損害を賠償いたします。
平成
年
月
日
団体名
代表者名
代表者住所
太田市教育委員会
教
育
長
印
会
No
1
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員
名
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勤務先

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