平成２７年度自動車用燃料の購入に係る規格等証明書
住
所
名
称
代表者名
印
１ .ガ ソ リ ン カ ー ド の 名 称 及 び 使 用 範 囲 等
名
称
使
用
範
囲
等
（記載上の注意事項）
「使用範囲等」については、使用できるエリア・系列・使用上の注意事項等につ
いて、簡単に記載して下さい。
２ .給 油 可 能 な ガ ソ リ ン ス タ ン ド の 名 称 等
名
称
住
所
電話番号
１
２
３
４
（注）給油可能なガソリンスタンドが多数あり、記入しきれない場合、又は別に一
覧表等を作成している場合には、既に作成している資料を添付することも可。
３ .担 当 者 名 等
①所属等
②担当者名
③電話番号
ＦＡＸ番号