国民健康保険高額療養費支給申請書 診療月 平成 年 被保険者 番 号 宗 年 月 昭・平 ・ 女 月 世帯主氏名 療養受給者 氏 名 生年月日 性 別 70 歳 未 満 の 人 昭・平 男 日 男 年 月 ・ 女 日 昭・平 男 年 月 ・ 女 日 昭・平 男 年 月 ・ 女 日 医療機関名 受診種別 傷 病 入院・外来・歯科・調剤 入院・外来・歯科・調剤 入院・外来・歯科・調剤 入院・外来・歯科・調剤 平成 日 平成 日 平成 日 平成 日 平成 日 平成 日 平成 名 年 月 ～ 年 月 療養期間 平成 第三者行為 支 払 った 医 療 費 交通事故・その他（ ） 年 月 ～ 年 月 交通事故・その他（ ） 円 年 月 ～ 年 月 交通事故・その他（ ） 円 年 月 ～ 年 月 日 日 交通事故・その他（ 円 ） 円 宗 像 市 長 あて 上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。支給決定額を下記の口座に振り込んでください。 なお支給決定時に未納税がある場合、税充当依頼欄に記載のとおりとします。 平成 年 月 日 申請者（世帯主） 住 所 氏 名 届出者 （申請者と違うとき） 電話番号（ ） 電話番号（ ） 住 所 氏 名 世帯主との関係 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 漁 協 口座振替 依 頼 欄 支店 普通 ・ 当座 口座番号 口座名義 （カタカナ） 上記高額療養費支給額を以下の未納分の税に充当することを承諾します。 税 平成 年度 期 印 （申請者でない場合は届出者の署名） □ 国保税の最古の未納分から納付 □ 税 充 当 依 頼 欄 世帯形態 確認事項 店番 収納状況 一般 退職 混合 完納 未納 判定区分 （70 歳未満） 多 数 A B C 該当 非該当 高 齢 者 負担区分 支給金額 １割 ３割 一般 区分Ⅰ 区分Ⅱ 限 度 額 円 円 受付者 備 考
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