国民健康保険高額療養費支給申請書 （平成 年 月診療分） ① 被保険者証の記号番号 ②世帯主氏名 水俣国保 個人番号 一 退 被 ③ 一 退 被 一 退 被 療養を受けた者の氏名 個人番号 ④ 昭和 昭和 昭和 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 平成 平成 療養を受けた者の 生年月日 ⑤ 世帯主との続柄 ⑥ 傷病名 療養を受けた 病院・診療所 ⑦ の名称及び所 在地 名 称 所在地 入 院 ・ 通 院 入 院 ・ 通 院 入 院 ・ 通 院 入院・通院の別 年 月 日から 年 月 日から ⑧ ⑦の病院等で療養を受け 年 月 日から た期間 年 月 日まで 日間 年 月 日まで 日間 年 月 日まで 日間 ⑧の期間に受けた療養に ⑨ 対し病院等で支払った金 額 制度名 他の制度により自己負担 ⑩ 額の一部の支払いを受け 費用徴収の額 ているかどうか 制度名 制度名 費用徴収の額 費用徴収の額 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 世帯主 住 所 水俣市 （℡ ） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 印 水俣市長 様 銀行 信用金庫 労働金庫 振 込 口 座 （世帯主名義） ※支払決定額 法制 ※ 備 考 点 数 合 多 他 国 退 区 分 高額療養費 内 訳 口座番号 支店 普・当 （内訳） 一般 退職 退被 患者負担額 負担限度額 高額療養費 支給決定額 課 税 非課税 ４回以上 申請者
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