国民健康保険高額療養費支給申請書 一 ・ 高 ・ 長 第５号様式 平成 年 月診療分 療養の給付を受けた被保険者 の氏名、世帯主との続柄及び 生年月日 被保険者証の記号・番号 薩川Ａ 療養 一般・退職区分 期間 入院・外来区分 療養取扱機関の名称及び所在地 一部負担金 日から 一般 ・ 退職 日 間 入院 ・ 外来 日から 一般 ・ 退職 日 間 入院 ・ 外来 日から 一般 ・ 退職 日 間 入院 ・ 外来 日から 一般 ・ 退職 日 間 入院 ・ 外来 日から 一般 ・ 退職 日 間 入院 ・ 外来 一部負担金合計 課 世 税 帯 区 状 分 況 Ｈ26.12月まで 70歳未満 上 一 非 ① 一 部 負 担 金 合 計 Ｈ27.１月から ７０歳未満 ア イ ウ エ オ ② 自 己 負 担 限 度 額 前 期 上 一 Ⅱ Ⅰ ③ 貸 多数該当 有 ・ 無 減額認定証等交付 有 ・ 無 ④ 既 付 金 額 支 給 額 受付印 ⑤ 差 引 支 給 額 ⑤ ＝ ① － ② － ③ － ④ 上 記 の と お り 申 請 し ま す 。 平成 年 月 日 薩摩川内市 世帯主 住 所 氏 名 （電話 － ） 代理申請者 住 所 氏 名 （電話 － ） 薩 摩 川 内 市 長 殿 口 座 振 込 依 頼 書 金 融 機 関 名 ・ 支 店 名 （注） １ 太枠内のみ記入してください。 種 別 口 座 番 号 名義人（フリガナ） 国保税 滞納状況 有 無
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