前期高齢者（70歳以上75歳未満の人） 外来分 療養受給者 氏 名 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 ） ） ） ） 外来・歯科・調剤 療養期間 外来・歯科・調剤 療養期間 外来・歯科・調剤 療養期間 支払った金額 外来・歯科・調剤 療養期間 外来・歯科・調剤 療養期間 支払った金額 受診種別 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 一部負担額 外来・歯科・調剤 療養期間 傷病名 ） 円 円 一部負担額 傷病名 ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 一部負担額 支払った金額 受診種別 円 円 一部負担額 傷病名 ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 一部負担額 支払った金額 受診種別 円 円 一部負担額 傷病名 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 療養期間 支払った金額 受診種別 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 外来・歯科・調剤 傷病名 ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 一部負担額 支払った金額 受診種別 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 療養期間 傷病名 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 外来・歯科・調剤 支払った金額 受診種別 男 ・ 女 円 一部負担額 傷病名 ） 性 別 療養期間 支払った金額 受診種別 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 外来・歯科・調剤 傷病名 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 受診種別 受診種別 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 昭和 年 月 日 傷病名 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 生年月日 別紙１ 円 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 支払った金額 円 一部負担額 円 合 計 円 円 合 計
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