負傷（傷病）原因報告書 AM 日時 年 月 日 （ ） 時 分頃 PM 場所 （詳しく） 保 険 証 氏名 番 負傷者 生年月日 負傷原因 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 自損事故 年 月 日 号 06- 世帯主 第三者行為 [交通事故・その他（ ）] 負傷（傷病）時の状況（できるだけ詳しく、わかりやすく記入してください。） ※交通事故の場所は略図を記入し、文章で補足してください。 自 車 相 手 車 進行方向 信 ↑ 号 一時停止 人 間 自 転 車 オートバイ 上記のとおり虚偽なく報告します。 年 月 日 住所 世帯主 氏名 ℡ 藤 沢 市 長 印 （ ）
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