前期高齢者（70歳以上75歳未満の人） 入院分 療養受給者 氏 名 生年月日 受診種別 医 療 機関名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 ） 受診種別 医 療 機関名 ） 受診種別 医 療 機関名 療養受給者 氏 名 生年月日 医 療 機関名 傷病名 ） 支払った金額 性 別 入 院 療養期間 円 男 ・ 女 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 一部負担額 昭和 年 月 日 性 別 入 院 療養期間 円 男 ・ 女 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 支払った金額 受診種別 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 昭和 年 月 日 傷病名 ） 平成 年 月 日 ～ 円 一部負担額 支払った金額 生年月日 男 ・ 女 平成 年 月 日 傷病名 療養受給者 氏 名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 療養期間 支払った金額 生年月日 性 別 入 院 傷病名 療養受給者 氏 名 第三者行為 交通事故・その他（ の有無 昭和 年 月 日 別紙２ 円 一部負担額 昭和 年 月 日 性 別 入 院 療養期間 円 男 ・ 女 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 円 一部負担額 円
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