様式第11号（第25条関係）国民健康保険高額療養費支給申請書・請求

様式第１１号（第25条関係）
国民健康保険高額療養費支給申請書・請求書
（
年
印
月診療分）
整理番号
一般・退職
世帯全体の
高齢者受給者の
の区分
負担区分
負担区分
高齢受給療養を受けた被保険者療養を受けた病院・診療負担入院通院の病院・診療所等で支払った一部負担金
個人番号
者の区分の氏名及び生年月日
所等の名称及び所在地
割合区分と日数公費負担療養の場合は( )患者負担額
被保険者の記号番号
(Ａ)
高
齢
受
給
者
外来
負担合計額
世帯
(Ｂ)＋(Ａ)以外
の負担
自己負担限度額 (Ｂ)
（対象人数×外
来限度額）
(Ｅ)
自己負担限度額
(Ｄ)
世帯の負担
(Ｇ)
｛（Ｅ)＋高齢受給者以外の負
担｝
世帯全体の自己
負担限度額
高齢受給者外来で (Ｃ）
の支給申請額(Ａ)
―(Ｂ)
高齢受給者世帯で (Ｆ)
の支給申請額(Ｄ)
―(Ｅ)
(Ｉ)
世帯全体の支給申
請額(Ｇ)―(Ｈ)
(Ｈ)
今回申請の診療月前１年
間に、高額療養費の支給を
受けた年月
支給申請額合計
(Ｃ)＋(Ｆ)＋(Ｉ)
振
込
先
名 ※カナ記入
口座
番号
義
上記のとおり申請・請求します。
本請求に基づく給付金の受給を上記振込先名義人に委
任します。（ただし、同一家族に限る。）
世帯主
世帯主
住
所
氏
名
受
付
入
力
口
座
印
印
個人番号
別紙のとおり決定してよろしいでしょうか。
氏名
電話番号（
）

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