印 第１号様式（第５条関係） 大和市がん患者等ウィッグ購入費助成金交付申請書 年 大 和 市 長 月 日 あて 申請者 住 所： 氏 名： 印 電話番号： 続 柄： 大和市がん患者等ウィッグ購入費助成要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。 助成対象者 住 所 氏 名 生年月日 明治・大正・昭和・平成 購入費用 助成対象費用 円 年 購 入 日 月 年 日生 月 日 他からの助成の有無 □あり （ 円） □なし 交付申請額 円 □ ウィッグを購入した金額の明細がわかる書類 □ 脱毛の副作用がある抗がん剤治療等の受診を証明する書類 添 付 書 類 □ 照会同意書 □ 他からの助成の金額がわかる書類 □ その他（ ） 委 任 状 この申請に関する一切の権限を委任します。 年 月 日 受任者 委任者 印 健 印 康 赤い点線枠内をご記入ください 記入見本 第１号様式（第５条関係） 大和市がん患者等ウィッグ購入費助成金交付申請書 ２７年 ４月１０日 大 和 市 長 あて 申請者 ２か所に捺印して ください 住 所：大和市鶴間１－３１－７ 氏 名：健康 太郎 健 印 康 電話番号：０４６－２６０－５６６１ 金額部分は記入し 続 ないでください 柄：長男 大和市がん患者等ウィッグ購入費助成要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。 助成対象者 住 所 氏 名 大和市鶴間１－３１－７ 健康 明治・大正・昭和・平成 生年月日 円 購入費用 助成対象費用 花子 ３０年 購 入 日 （ 円） ２７年 ３月 １日 □なし 交付申請額 ご申請ください ○日生 他からの助成の有無 ☑あり 必要書類を必ず添付して １月 円 □ ウィッグを購入した金額の明細がわかる書類 □ 脱毛の副作用がある抗がん剤治療等の受診を証明する書類 添 付 書 類 □ 照会同意書 □ 他からの助成の金額がわかる書類 □ その他（ ） 申請者が助成対象者でない場 委 任 状 合には、委任状に委任者の記名 この申請に関する一切の権限を委任します。 と捺印が必要となります。 ２７年 ４月１０日 受任者 健康 太郎 委任者 健康 花子 健 康 印
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